Formulario de datos del paciente de la Saventic Care

¿A qué categorías de síntomas/enfermedades/afecciones NO corresponde el paciente?

PIIEL
por ejemplo,cambios de coloración en la piel, picazón
GENERALES
por ejemplo, fiebre, hinchazón, enfermedades autoinmunitarias
SISTEMA MUSCULAR
por ejemplo, problemas con el sistema esquelético
SISTEMA NEUROLÓGICO
por ejemplo, accidente cerebrovascular
SISTEMA URINARIO-GENITAL
por ejemplo, insuficiencia renal
SISTEMA CARDIOVASCULAR
por ejemplo, infarto, micardiopatia
SISTEMA GASTROINTESTINAL
por ejemplo, hepatomegalia/esplenomegalia, dolor abdominal, hernias
TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS
por ejemplo, anemia, sangrado
PROBLEMAS DE VISIÓN

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Corrija los errores en el formulario

¿Ha notado disminución en la sudoración? *

No/ No sé
Sí

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a) ¿A qué edad inició la disminución en la sudoración? *

Este campo es obligatorio

b) La disminución en la sudoración es: *

Este campo es obligatorio

c) ¿Conoce la causa de la disminución en la sudoración? *

Este campo es obligatorio

d) ¿Alguien en su familia presenta síntomas similares? *

Hermano/Hermana
Madre
Padre
Abuelos
Primo/primo
No sé
No

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¿Ha notado lesiones fijas en la piel? *

No/ No sé
Sí

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b) Por favor, describa los cambios en la piel que han ocurrido

c) ¿Ha notado si los cambios en la piel se asocian a algo en específico? Por ejemplo: al bañarse, al realizar actividad física. *

Este campo es obligatorio

d) ¿Ha notado si los cambios en la piel se asocian a algo en específico? Por ejemplo: al bañarse, al realizar actividad física. Por favor, describa a qué se asocian

e) ¿Dónde se encuentran las lesiones cutáneas? *

Este campo es obligatorio

f) ¿Ha notado cambios en las membranas mucosas? *

Este campo es obligatorio

g) ¿A qué edad aparecieron por primera vez las lesiones cutáneas? *

Este campo es obligatorio

h) ¿Ha padecido abscesos recurrentes en la piel o en órganos internos (al menos dos veces en su vida)? *

Este campo es obligatorio

i) ¿Hay candidiasis persistente y/o infecciones de hongos de la boca o la piel? *

Este campo es obligatorio

j) ¿Alguien en la familia tiene síntomas similares? *

Hermano/Hermana
Madre
Padre
Abuelos
Primo/primo
No sé
No

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k) ¿Las lesiones cutáneas se acompañan de alguno de los siguientes síntomas? *

Comezón
Hinchazón
Piel seca
Secreción de líquido de alguna herida después de un cambio
No
Otro (describir en la siguiente pregunta)

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l) ¿Ha notado si algo aumenta o disminuye los síntomas que acompañan las lesiones cutáneas?

m) ¿Has visitado a un dermatólogo? *

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n) ¿Qué diagnóstico hizo el dermatólogo?

o) ¿Cuánto duran las lesiones cutáneas? *

Este campo es obligatorio

p) ¿Los cambios en la piel son recurrentes? *

Este campo es obligatorio

r) ¿Hay dolor en el área de las lesiones cutáneas? *

Este campo es obligatorio

s) Del 1 al 10, ¿qué puntuación le daría a la intensidad del dolor? 1= ningún dolor; 10= el peor dolor de su vida *

Este campo es obligatorio

t) ¿Se realizó una biopsia cutánea? (Examen histopatológico) *

Este campo es obligatorio

u) ¿Cuántas veces se realizó una biopsia de piel? *

Este campo es obligatorio

v) ¿Cuál fue el diagnóstico con base en la biopsia de piel?

x) ¿Cómo se trataron las lesiones cutáneas? (comentario)

y) ¿Cuál fue el efecto del tratamiento? *

Este campo es obligatorio

z) ¿Cuál fue el efecto del tratamiento? (Comentario)

¿Aparecieron los primeros síntomas antes de los 30 años? *

No/ No sé
Sí

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a) ¿A qué edad aparecieron los primeros síntomas? *

Este campo es obligatorio

¿Aparecieron los primeros síntomas a los 30 años? *

No/ No sé
Sí

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a) ¿A qué edad aparecieron los primeros síntomas?

¿A alguien de la familia se le ha diagnosticado inmunodeficiencias primarias? *

No/ No sé
Sí

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¿Alguien de su familia inmediata (padres, abuelos, hermanos) ha sido diagnosticado con inmunodeficiencias primarias (sospechas)? *

No/ No sé
Sí

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¿Tiene usted a menudo infecciones que requieren tratamiento con antibióticos, es decir, más de dos veces al año? *

No/ No sé
Sí

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a) ¿Con qué frecuencia las infecciones requieren tratamiento con antibióticos? *

Este campo es obligatorio

b) ¿El uso de antibióticos durante al menos 2 meses fue ineficaz en el tratamiento de infecciones? *

Este campo es obligatorio

c) ¿Hay al menos 4 nuevas infecciones de oído por año? *

Este campo es obligatorio

d) ¿Hay al menos 2 infecciones de los senos nasales por año? *

Este campo es obligatorio

e) ¿Tiene al menos 2 neumonías nuevas por año? *

Este campo es obligatorio

f) ¿Los antibióticos orales han resultado ineficaces en el tratamiento de infecciones (necesidad de tratamiento intravenoso para infecciones comunes)? *

Este campo es obligatorio

g) ¿De niño tuvo falta de aumento de peso o pérdida de peso o inhibición del desarrollo? *

Este campo es obligatorio

¿Ha tenido alguna infección de tejido profundo (incluida sepsis) al menos 2 veces en su vida? *

No/ No sé
Sí

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¿Ha tenido meningitis? *

No/ No sé
Sí

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¿Ha tenido trastornos del desarrollo o ausencia de amígdalas, ganglios linfáticos periféricos? *

No/ No sé
Sí

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¿Tiene agrandamiento de los ganglios linfáticos? *

No/ No sé
Sí

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a) ¿A partir de qué momento se produce el agrandamiento de los ganglios linfáticos? *

Este campo es obligatorio

b) ¿Son dolorosos los ganglios linfáticos? *

Este campo es obligatorio

c) ¿En qué área están los ganglios linfáticos agrandados? *

Este campo es obligatorio

d) ¿Se ha encontrado la causa de los ganglios linfáticos agrandados? *

Este campo es obligatorio

e) ¿Se ha identificado la causa de los ganglios linfáticos agrandados?(Comentario)

¿Le han diagnosticado infecciones oportunistas (las que normalmente no causan infecciones en los humanos) *

No/ No sé
Sí

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¿Alguna vez se le ha encontrado una disminución en la concentración de inmunoglobulina IgG?

No/ No sé
Sí

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¿Se ha encontrado que tiene una vacuna ineficaz (o a pesar de la vacunación, ¿el paciente se enfermó de la enfermedad vacunada)? *

No/ No sé
Sí

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¿Le han realizado pruebas de linfocitos B que mostraron anomalías? *

No/ No sé
Sí

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¿Sufres de cáncer (leucemia, linfoma)? *

No/ No sé
Sí

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¿Fumas grandes cantidades de cigarrillos, es decir, >20 cigarrillos al día? *

No/ No sé
Sí

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¿Consumes o has consumido drogas? *

No/ No sé
Sí

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¿Eres adicto al alcohol? *

No/ No sé
Sí

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¿Ha encontrado alguna otra causa de inmunodeficiencias (por ejemplo...: virus del VIH, SIDA, tratamiento con medicamentos inmunosupresores, síndrome de pérdida de proteínas, cáncer)? *

No/ No sé
Sí

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¿Tiene o ha tenido fiebre recurrente no relacionada con la infección? *

No/ No sé
Sí

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a) ¿Cuántas veces a la semana ha presentado fiebre? *

Este campo es obligatorio

b) ¿Se conoce la causa de la fiebre? *

Este campo es obligatorio

c) Por favor describe la causa de la fiebre

d) ¿Hay algún otro síntoma durante la fiebre? *

Sí, dolor en los brazos y/o piernas
Sí, dolor abdominal
Sí, diarrea
Sí, un dolor de garganta
Sí, secreción nasal
Otro
No, aparte del deterioro general del bienestar, no tengo síntomas que lo acompañan

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¿Ha tenido episodios recurrentes de hinchazón? *

No/ No sé
Sí

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a) ¿Hay hinchazón asimétrica de las extremidades inferiores (una pierna? ) *

Este campo es obligatorio

b) ¿Cómo cambia la gravedad de la hinchazón con el tiempo? *

Este campo es obligatorio

c) ¿La hinchazón empeora durante el día? *

Este campo es obligatorio

d) ¿Alguna vez se despierta con hinchazón? *

Este campo es obligatorio

e) ¿Se ha encontrado la causa de la hinchazón? *

Sí, trombosis venosa profunda o varices.
Sí, insuficiencia hepática.
Si, insuficiencia cardíaca
Si, insuficiencia renal
No se encontró ninguna causa
Otro (describir en la siguiente pregunta)

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f) ¿Se ha identificado la causa de la hinchazón? (comentario)

g) ¿Alguien en la familia tenía alguna hinchazón? *

Hermano/Hermana
Madre
Padre
Abuelos
Primo/primo
No sé
No

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h) ¿La hinchazón está acompañada de urticaria (ronchas)? *

Este campo es obligatorio

i) ¿La hinchazón va acompañada de picazón? *

Este campo es obligatorio

j) ¿La hinchazón dura hasta 5 días? *

Este campo es obligatorio

k) ¿El edema dura menos de 24 horas? *

Este campo es obligatorio

l) ¿Las hinchazones afectan la cara, la lengua, la garganta o la laringe? *

Este campo es obligatorio

m) ¿La hinchazón afecta: extremidades superiores, área genital o abdomen? *

Este campo es obligatorio

n) ¿La hinchazón afecta a las extremidades inferiores o espalda? *

Este campo es obligatorio

o) ¿La hinchazón fue precedida por un desencadenante, por ejemplo, el estrés, esfuerzo, fatiga, lesión mecánica, exposición a cambios de temperatura, infección, menstruación (mujeres), cambios hormonales, tratamiento hormonal, anticoncepción hormonal? *

Este campo es obligatorio

p) ¿La hinchazón fue precedida por cirugía dental o alguna manipulación en la boca o garganta? *

Este campo es obligatorio

r) ¿La hinchazón persiste o empeora después de tomar antihistamínicos (p. ej. Zyrtec, Clatra, Telfast)? *

Este campo es obligatorio

s) ¿La hinchazón persiste o empeora después de tomar glucocorticosteroides (por ejemplo, prednisona, dexametasona)? *

Este campo es obligatorio

t) ¿La hinchazón persiste o empeora después de usar epinefrina? *

Este campo es obligatorio

u) ¿Se produjo la hinchazón durante la pubertad, el embarazo o durante la terapia con hormonas de estrógeno? *

Este campo es obligatorio

v) ¿Se acompaña de dolor la hinchazón? *

Este campo es obligatorio

w) ¿Qué fotos se parecen a tu hinchazón? *

Ninguno de los listados

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¿Alguna vez has tenido un episodio inexplicable de hinchazón en la cabeza y el cuello? *

No/ No sé
Sí

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a) ¿Se produjo la hinchazón durante la ingestión de AINE (p. ej. Ketonal, Ibuprofeno)? *

Este campo es obligatorio

b) ¿Ocurrió hinchazón mientras tomaba medicamentos ACE (p. ej. Lisiprol, Prestarium, Tritace, Polpril, etc.)? *

Este campo es obligatorio

¿Ha tenido una pérdida prematura no traumática de dientes sanos? *

No/ No sé
Sí

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a) ¿Perdiste tus dientes de leche antes de los 5 años? *

Este campo es obligatorio

¿Se ha encontrado que tiene actividad sérica de fosfatasa alcalina (ALP) por debajo del límite inferior de lo normal para la edad y el género? *

No/ No sé
Sí

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¿Tiene alergias o enfermedades alérgicas (AZS, asma, alergias alimentarias)? *

No/ No sé
Sí

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¿Alguna vez ha tenido un bajo nivel de componente C4 del complemento (<50%)? *

No/ No sé
Sí

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¿Alguna vez ha tenido un nivel bajo de componente C4 de complemento (pero > 50%)? *

No/ No sé
Sí

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¿Le han diagnosticado enfermedades inflamatorias autoinmunes (especialmente lupus eritematoso sistémico o síndromes de aplicación de enfermedades autoinmunes)? *

No/ No sé
Sí

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a) ¿A qué edad se diagnosticó? *

Este campo es obligatorio

¿Tiene diagnóstico de enfermedades autoinmunes (por ejemplo, tiroiditis, cirrosis primaria de los conductos biliares, S. Sjögren, etc.)? *

No/ No sé
Sí

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a) ¿Qué enfermedad le han diagnosticado? *

Este campo es obligatorio

¿Hubo una deficiencia de inhibidor de C1? *

No/ No sé
Sí

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¿Se ha diagnosticado angioedema (HAE) en la familia? *

No/ No sé
Sí

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¿Hay ronquera persistente/engrosamiento progresivo de la voz? *

No/ No sé
Sí

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¿Ha tenido problemas en la laringe? *

No/ No sé
Sí

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a) ¿Qué problemas se observaron? *

Infecciones de oído recurrentes
Hipertrofia amigdalina
Extirpación de la tercera amígdala.
Hipertrofia de la lengua
Habla arrastrada
hiperplasia de las encías
Sinusitis
Problemas de audición
Otro

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¿Siente dificultad para respirar? *

No/ No sé
Sí

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a) ¿La dificultad para respirar empeora durante el ejercicio físico? *

Este campo es obligatorio

b) ¿La dificultad para respirar empeora al acostarse? *

Este campo es obligatorio

¿Siente dolor en el pecho periódicamente? *

No/ No sé
Sí

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a)¿Se conoce la causa? *

Este campo es obligatorio

¿Se ha desmayado? *

No/ No sé
Sí

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a) ¿Cuántas veces? *

Este campo es obligatorio

b) ¿Tenía la presión arterial baja cuando se desmayó? *

Este campo es obligatorio

¿Se ha sentido mareado? *

No/ No sé
Sí

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A) ¿En qué situaciones y cuánto tiempo duran?

¿Ha experimentando algún otro síntoma? *

No/ No sé
Sí

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¿Se ha controlado el colesterol? *

No/ No sé
Sí

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a) ¿Ha tenido una concentración elevada de colesterol LDL en sangre? *

Este campo es obligatorio

b) ¿Ha tenido una concentración elevada de triglicéridos en sangre? *

Este campo es obligatorio

c) ¿Ha tenido una concentración reducida de colesterol HDL en sangre? *

Este campo es obligatorio

¿Se ha hecho un análisis de hígado? *

No/ No sé
Sí

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a) ¿Ha tenido un aumento de la actividad de la alanina aminotransferasa (ALT)? *

Este campo es obligatorio

¿Ha notado un color amarillo en la piel o en la esclerótica de los ojos? *

No/ No sé
Sí

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a) ¿Se ha identificado la causa del cambio de coloración en la piel o la esclera? *

Este campo es obligatorio

b) Por favor describa la causa del cambio de coloración en la piel o la esclera

¿Presenta fatiga crónica? *

No/ No sé
Sí

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¿Le han diagnosticado trombosis venosa o arterial? *

No/ No sé
Sí

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a) ¿Fue trombosis venosa hepática/síndrome de Budd-Chiari o trombosis venosa portal o trombosis venosa/arteria mesentérica? *

Este campo es obligatorio

b) ¿Fue una trombosis en los miembros superiores? *

Este campo es obligatorio

c) ¿Fue una trombosis de las arterias cerebrales o senos venosos cerebrales? *

Este campo es obligatorio

d) ¿Fue trombosis a nivel de los vasos cutáneos? *

Este campo es obligatorio

e) ¿Qué otra trombosis le han diagnosticado?

f) ¿Cuál fue la causa de la trombosis? *

trombofilia
Neoplasias mieloproliferativas (policitemia vera, mielofibrosis, trombocitemia)
otro cáncer
enfermedad sistémica del tejido conectivo
embarazo
otras razones
ninguna causa identificada

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¿Tuvo dolor que requirió medicamentos opioides? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿El dolor fue muscular, articular u óseo? *

Este campo es obligatorio

¿Alguna vez ha tenido una convulsión? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

A) ¿Se conoce la causa de las convulsiones? *

Este campo es obligatorio

¿Ha observado cambios en los rasgos faciales? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

A) ¿Qué cambios se observaron? *

agrandamiento de labios
agrandamiento de mejillas
Agrandamiento/engrosamiento de la lengua
agrandamiento de la nariz
Otro

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

¿Le han diagnosticado baja estatura? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

¿Hay o ha habido hormigueo, ardor o dolor en los pies y/o manos? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿A qué edad apareció el dolor/hormigueo/ardor? *

Este campo es obligatorio

b) ¿Ha desaparecido por completo el dolor/hormigueo/ardor? *

Este campo es obligatorio

c) ¿Cuál fue la intensidad (1 - sin dolor; 10 - el dolor más fuerte de su vida)? *

Este campo es obligatorio

d) ¿El dolor es constante o se produce en forma de ataques? *

Este campo es obligatorio

e) ¿Qué factores causantes de dolor se han identificado? *

Esfuerzo físico
Fiebre
Alta temperatura ambiental
Baja temperatura ambiental
Diabetes
Lesiones
El dolor apareció sin causa conocida
Otro (describir en la siguiente pregunta)

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

f) ¿Qué factores que causan dolor se han identificado? (Comentario)

g) ¿Qué alivia el dolor? *

Compresas de agua fría
Remojar las manos en agua fría
Envolturas cálidas
Calentar las manos en el radiador
Descanso
Más bien, nada realmente ayuda
Analgésicos

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

h) ¿Siente hormigueo o ardor, que se intensifica cuando se despierta en una o ambas manos? *

Este campo es obligatorio

l) ¿Alguien en la familia tiene síntomas similares? *

Este campo es obligatorio

¿Ha presentado dolores intesos en los huesos? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿A qué edad apareció el dolor? *

Este campo es obligatorio

b) ¿Dónde se localiza el dolor? *

Antebrazos/hombros
Pies/manos
Columna vertebral
Muslos
Espinillas
Otro (describir en la siguiente pregunta)

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

c) ¿Dónde se localiza el dolor? (comentario)

d) ¿Cuál es la intensidad (1 - sin dolor; 10 - el dolor más fuerte de su vida)? *

Este campo es obligatorio

e) ¿El dolor es constante o se presenta en forma de ataques? *

Este campo es obligatorio

f) ¿Cuánto duran los ataques/exacerbaciones del dolor? *

Este campo es obligatorio

g) ¿Qué factores que causan dolor se han identificado? *

Esfuerzo físico
Fiebre
Alta temperatura ambiental
Baja temperatura ambiental
Lesiones
El dolor apareció sin causa conocida
Otro (describir en la siguiente pregunta)

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

h) ¿Qué desencadenantes del dolor se han identificado? (comentario)

I) ¿Qué alivia el dolor? *

Compresas de agua fría
Remojar las manos en agua fría
Envolturas cálidas
Calentar las manos en el radiador
Descanso
Más bien, nada realmente ayuda
Analgésicos (describir en la siguiente pregunta)

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

j) ¿Qué alivió el dolor?

k) ¿Se ha diagnosticado la causa del dolor? *

Este campo es obligatorio

l) ¿Se ha diagnosticado la causa del dolor? (Comentario)

m) ¿Alguien en la familia tiene síntomas similares? *

Este campo es obligatorio

¿Hay algún problema con el sistema esquelético o las articulaciones? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿Cuáles son exactamente los problemas con el sistema esquelético? *

Síndrome del túnel carpiano
Estrechamiento del canal espinal
Deformidades articulares
Escoliosis
Otro

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

¿Presenta dificultad para la movilidad o caminar? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

¿Ha observado movilidad articular limitada? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿Qué articulaciones tienen movilidad limitada? *

Rodillas
Cadera
Columna vertebral
Articulaciones de los dedos
Articulaciones de los pies

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

b) ¿Cómo describiría las características de la limitación en la movilidad de sus articulaciones? *

Este campo es obligatorio

¿Ha observado una movilidad articular excesiva? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿Qué articulaciones se ven afectadas por la movilidad excesiva? *

Rodillas
Cadera
Columna vertebral
Articulaciones de los dedos
Articulaciones de los pies

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

b) ¿Cómo describiría las características de su hiper movilidad articular? *

Este campo es obligatorio

¿Le han diagnosticado una ruptura del tendón del bíceps? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

¿Le han diagnosticado un estrechamiento del canal lumbar? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

¿Alguna vez se ha roto un hueso? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿Hubo múltiples fracturas? *

Este campo es obligatorio

b) ¿Fueron fracturas de sobrecarga? *

Este campo es obligatorio

c) ¿Alguna vez ha tenido una fractura de cadera, columna vertebral, húmero o pelvis? *

Este campo es obligatorio

d) ¿El proceso de curación/fusión ósea fue sin complicaciones? *

Este campo es obligatorio

¿Sufre de degeneración articular? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿Se conoce la causa de la degeneración? *

Este campo es obligatorio

¿Ha presentado alguna vez episodios de isquemia cerebral, isquemia cerebral transitoria (AIT) o hemorragia cerebral? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿Cuántas veces se le ha diagnosticado un ictus? *

Este campo es obligatorio

b) ¿El primer derrame cerebral ocurrió a la edad de? *

Este campo es obligatorio

c) ¿Otro miembro de la familia ha tenido un derrame cerebral? *

Hermano/Hermana
Madre
Padre
Abuelos
Primo/primo
No sé
No

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

¿Alguna vez le han diagnosticado hidrocefalia? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

¿Se han observado problemas neurológicos? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

b) ¿Qué problemas/síntomas neurológicos se observaron? (Comentario)

¿Se ha diagnosticado insuficiencia renal? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) La enfermedad renal fue diagnosticada a la edad de: *

Este campo es obligatorio

b) ¿Se ha identificado la causa de la insuficiencia renal? *

Sí, en el curso de la diabetes
Sí, en el curso del lupus eritematoso sistémico
Sí, en el curso de la gota
Sí, en el curso de la hipertensión.
Sí, en el curso de la glomerulonefritis
Sí, en el curso de la enfermedad renal quística
Sí, debido a una enfermedad autoinmune
Sí, por una razón diferente (describa en la siguiente pregunta)
No se encontró ninguna causa

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

c) ¿Se ha identificado la causa de la insuficiencia renal? (Comentario)

d) ¿Qué tratamiento lleva para la insuficiencia renal? *

Este campo es obligatorio

e) ¿Cómo se trata la insuficiencia renal? (Comentario)

f) ¿Alguien en su familia tiene insuficiencia renal? *

Hermano/Hermana
Madre
Padre
Abuelos
Primo/primo
No sé
No

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

g) ¿Alguien en su familia requiere diálisis? *

Hermano/Hermana
Madre
Padre
Abuelos
Primo/primo
No sé
No

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

h) ¿Alguien en la familia ha tenido un trasplante de riñón? *

Hermano/Hermana
Madre
Padre
Abuelos
Primo/primo
No sé
No

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

¿Tiene problemas con la erección? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

¿Tiene problemas para orinar? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

¿Tiene una orina oscura por la mañana? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

¿Ha visto espuma en la orina? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

¿Se han encontrado anomalías en el examen de orina? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿Qué anomalías se detectaron en la prueba de orina? *

Proteinuria
Hematuria
Otras desviaciones (describir en la siguiente pregunta)

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

b) ¿Qué otras anomalías se detectaron en la prueba de orina? (Comentario)

c) ¿Persisten las irregularidades encontradas en estudios posteriores? *

Este campo es obligatorio

¿Tiene problemas cardíacos? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿Cuáles son exactamente sus problemas cardíacos? *

Engrosamiento del músculo cardíaco (miocardiopatía)
Insuficiencia cardíaca (disminución de la contractilidad del miocardio, cambio en la fracción de eyección)
Regurgitación de la válvula cardíaca
Estrechamiento del camino de salida
Presencia de depósitos de calcio en las válvulas.
Engrosamiento de las valvas de las válvulas cardíacas.
Otro (describir en la siguiente pregunta)

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

b) ¿Cuáles son exactamente sus problemas cardíacos? (comentario)

c) ¿Se ha hecho una ecografía del corazón? *

Este campo es obligatorio

¿Siente palpitaciones? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

¿Su médico le ha diagnosticado hipertensión? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿Tiene algún problema con el control de la presión arterial? *

Este campo es obligatorio

¿El médico le ha diagnosticado presión arterial baja? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

¿Se ha encontrado engrosamiento del miocardio y/o miocardiopatía? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿Qué tipo de engrosamiento del músculo cardíaco se encontró? *

Hipertrofia ventricular izquierda
Hipertrofia del ventrículo derecho
Hipertrofia de ambas cámaras del corazón
Engrosamiento del tabique intercelular
No sé

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

b) ¿Cuándo se diagnosticó la hipertrofia de la pared cardíaca y/o las miocardiopatías? *

Este campo es obligatorio

c) ¿Se ha identificado la causa de la hipertrofia cardíaca y/o la miocardiopatía? *

Enfermedad cardíaca isquémica
Hipertensión
Defectos significativos de las válvulas cardíacas
Otro (describir en la siguiente pregunta)
Se realizó una biopsia cardíaca y no se encontró la causa
No se realizó ninguna biopsia cardíaca y no se encontraron las causas de la hipertrofia miocárdica

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

d) ¿Se ha identificado la causa de la hipertrofia cardíaca y/o la miocardiopatía? (Comentario)

e) ¿Alguien en su familia tiene alguna miocardiopatía? *

Hermano/Hermana
Madre
Padre
Abuelos
Primo/primo
No sé
No

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

¿El médico le ha diagnosticado un trastorno del ritmo cardíaco? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿El trastorno del ritmo cardíaco fue causado por la fibrilación auricular? *

Este campo es obligatorio

¿Ha tenido un ataque al corazón? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿Cuántas veces en la vida? *

Este campo es obligatorio

b) ¿Cuándo ocurrió el primer ataque al corazón? *

Este campo es obligatorio

¿El médico le diagnosticó estenosis aórtica (estenosis de la válvula aórtica del corazón)? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

¿El médico le ha diagnosticado hipertrofia de las cavidades cardíacas? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

¿Alguno de sus familiares de primer grado ha sido diagnosticado con enfermedad cardíaca? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿Qué tipo de enfermedad cardíaca? *

Este campo es obligatorio

b) ¿Se ha encontrado la causa de la enfermedad cardíaca de su familiar? *

Este campo es obligatorio

¿Le han diagnosticado hipertensión pulmonar? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

¿Tiene trastornos gastrointestinales? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿Qué trastornos gastrointestinales tiene? *

Diarrea
Estreñimiento
Ardor de estómago, eructos
Dificultad para tragar
Vómitos, náuseas
Falta de apetito
Sangre en las heces
Otro

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

b) ¿Se ha identificado la causa de las dificultades para tragar? *

Este campo es obligatorio

c) ¿Tiene diarrea crónica (4-6 semanas) con o sin síntomas de colitis? *

Este campo es obligatorio

d) ¿Se siente hinchado justo después de comer? *

Este campo es obligatorio

e) ¿Tiene diarrea alternando con períodos de dificultad en los movimientos intestinales? *

Este campo es obligatorio

f) ¿A qué edad aparecieron los trastornos? *

Este campo es obligatorio

g) ¿Con qué frecuencia ocurren los trastornos gastrointestinales? *

Este campo es obligatorio

h) ¿Se ha diagnosticado la causa del trastorno?

i) ¿Alguien en la familia tiene trastornos similares? *

Hermano/Hermana
Madre
Padre
Abuelos
Primo/primo
No sé
No

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

¿Se ha encontrado un agrandamiento del hígado? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) Se encontró el agrandamiento del hígado en el estudio: *

Físico
Ultrasonido abdominal
Tomografía abdominal
Resonancia magnética abdominal
Otro (describir en la siguiente pregunta)
No sé

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

b) Se encontró un agrandamiento del hígado en el estudio (comentario)

c) El agrandamiento del hígado se encontró a la edad de: *

Este campo es obligatorio

d) ¿Se ha diagnosticado la causa del agrandamiento del hígado? *

Este campo es obligatorio

e) ¿Se ha diagnosticado la causa del agrandamiento del hígado? (Comentario)

¿Le han hecho una biopsia de hígado? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿Le diagnosticaron hígado graso en la biopsia? *

Este campo es obligatorio

b) ¿Se diagnosticó fibrosis o cirrosis del hígado en la biopsia? *

Este campo es obligatorio

¿Se ha diagnosticado un bazo agrandado (esplenomegalia)? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) Se encontró el agrandamiento del bazo (esplenomegalia) en el estudio: *

Físico
Ultrasonido abdominal
Tomografía abdominal
Resonancia magnética abdominal
No sé

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

b) El tamaño del bazo es: *

Este campo es obligatorio

c) ¿Conoce la causa del agrandamiento del bazo (esplenomegalia)? *

Este campo es obligatorio

d) Por favor, describa la causa del agrandamiento del bazo (esplenomegalia)

¿Le han extirpado el bazo? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿Cuál fue la razón de la extirpación del bazo? *

Trauma
Cáncer
Agrandamiento del bazo por una causa desconocida
Otro (describir en la siguiente pregunta)

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

b) ¿Cuál fue la razón de la extirpación del bazo?(Comentario)

¿Ha presentado episodios recurrentes de dolor abdominal que desaparecen espontáneamente? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿Se ha identificado la causa del dolor? *

Este campo es obligatorio

b) ¿El dolor duró de 1 a 3 días? *

Este campo es obligatorio

c) ¿El dolor tenía síntomas adicionales, por ejemplo, náuseas, vómitos, estreñimiento, deshidratación? *

Este campo es obligatorio

¿Tiene o ha tenido hernias? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿Qué tipo de hernia tienes? *

Umbilical
Inguinal
Abdominal
hiato esofágico
No tiene

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar al menos una de las opciones.

b) ¿Ha tenido una cirugía de hernia en el pasado? *

Este campo es obligatorio

c) ¿Ha tenido una cirugía de hernia en el pasado? (comentario)

d) ¿Hubo alguna recaída después de la operación? *

Este campo es obligatorio

¿El médico le ha diagnosticado venas varicosas esofágicas? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿Se ha determinado la causa de las venas varicosas esofágicas? *

Este campo es obligatorio

¿Ha habido un nivel bajo de plaquetas (trombocitopenia)? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) En la biometria hematica, el número de plaquetas se encontró en cual de los siguientes valores *

Este campo es obligatorio

b) El número de plaquetas: *

Este campo es obligatorio

c) ¿Ha tenido sangrado o alguna patología hemorrágico? *

Este campo es obligatorio

d) ¿Le han transfundido plaquetas? *

Este campo es obligatorio

e) ¿Cuántas veces le han transfundido preparaciones plaquetarias?

f) ¿Se ha diagnosticado la causa de la trombocitopenia? *

Este campo es obligatorio

g) ¿Se diagnosticó la causa de la trombocitopenia? (Comentario)

h) Se encontró una disminución en el recuento de plaquetas a la edad de: *

Este campo es obligatorio

¿Le han diagnosticado anemia? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) Los estudios de sangre revelaron una concentración de hemoglobina entre estos valores: *

Este campo es obligatorio

b) ¿Requería una transfusión de concentrado de glóbulos rojos? *

Este campo es obligatorio

c) ¿Se ha diagnosticado la causa de la anemia? *

Este campo es obligatorio

d) ¿Se ha diagnosticado la causa de la anemia? (Comentario)

e) La anemia (hemoglobina baja): *

Este campo es obligatorio

f) ¿A qué edad se diagnosticó anemia? *

Este campo es obligatorio

¿Ha tenido una tendencia al sangrado? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿Cuál fue la ubicación del sangrado? *

Desde la nariz
De las encías
Tractos genitales no relacionados con el ciclo mensual
Del tracto digestivo
Otro (describir en la siguiente pregunta)

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b) ¿Cuál fue la ubicación del sangrado? (Comentario)

c) ¿A qué edad aparecieron sangrados más frecuentes/problemáticos/inexplicados? *

Este campo es obligatorio

d) ¿Tiene períodos menstruales abundantes? *

Este campo es obligatorio

e) ¿Requirió una transfusión de hemoderivados? *

Este campo es obligatorio

f) ¿Ha requerido alguna transfusión de hemoderivados? (comentario)

¿Le han diagnosticado hemólisis/anemia hemolítica? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

¿Le han diagnosticado disfunción de la médula ósea? *

No/ No sé
Sí

Este campo es obligatorio. Debes seleccionar una de las opciones.

a) ¿Le han diagnosticado anemia aplásica/aplasia de la médula? *

Este campo es obligatorio

b) ¿Le han diagnosticado síndrome mielodisplásico (SMD)? *

Este campo es obligatorio

c) ¿Le han diagnosticado leucopenia (nivel bajo de leucocitos - WBC)? *

Este campo es obligatorio

e) ¿Se ha diagnosticado la causa de la leucopenia? *

Este campo es obligatorio

¿Ha tenido problemas de visión? *

No/ No sé
Sí

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a) ¿Qué problemas se observaron? *

Este campo es obligatorio

Corrija los errores en el formulario

Peso corporal (kg) *

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Altura (cm) *

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Edad *

Este campo es obligatorio

Sexo biológico *

Este campo es obligatorio

Ingrese las enfermedades que le han sido diagnosticadas

Describir los síntomas del paciente *

Este campo es obligatorio

Describa las enfermedades en la familia (incluidas las genéticas)

Describa su tratamiento actual (incluyendo cualquier medicamento que esté tomando)

¿A Qué especialistas ha consultado el paciente?

Describa qué pruebas se han realizado (laboratorio, imágenes, genéticas,otras) y adjunte la documentación correspondiente al final del formulario *

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Nombre del paciente

Apellidos del paciente (Paterno, Materno)

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Formulario de datos del paciente de la Saventic Care

Estimado paciente

¿A qué categorías de síntomas/enfermedades/afecciones NO corresponde el paciente?

¿Ha notado disminución en la sudoración? *

d) ¿Alguien en su familia presenta síntomas similares? *

¿Ha notado lesiones fijas en la piel? *

a) ¿Cuál de las siguientes imágenes se parece más a sus lesiones cutáneas? *

j) ¿Alguien en la familia tiene síntomas similares? *

k) ¿Las lesiones cutáneas se acompañan de alguno de los siguientes síntomas? *

w) ¿Con qué se trataron las lesiones cutáneas? Describe en la siguiente pregunta *

¿Aparecieron los primeros síntomas antes de los 30 años? *

¿Aparecieron los primeros síntomas a los 30 años? *

¿A alguien de la familia se le ha diagnosticado inmunodeficiencias primarias? *

¿Alguien de su familia inmediata (padres, abuelos, hermanos) ha sido diagnosticado con inmunodeficiencias primarias (sospechas)? *

¿Tiene usted a menudo infecciones que requieren tratamiento con antibióticos, es decir, más de dos veces al año? *

¿Ha tenido alguna infección de tejido profundo (incluida sepsis) al menos 2 veces en su vida? *

¿Ha tenido meningitis? *

¿Ha tenido trastornos del desarrollo o ausencia de amígdalas, ganglios linfáticos periféricos? *

¿Tiene agrandamiento de los ganglios linfáticos? *

¿Le han diagnosticado infecciones oportunistas (las que normalmente no causan infecciones en los humanos) *

¿Alguna vez se le ha encontrado una disminución en la concentración de inmunoglobulina IgG?

¿Se ha encontrado que tiene una vacuna ineficaz (o a pesar de la vacunación, ¿el paciente se enfermó de la enfermedad vacunada)? *

¿Le han realizado pruebas de linfocitos B que mostraron anomalías? *

¿Sufres de cáncer (leucemia, linfoma)? *

¿Fumas grandes cantidades de cigarrillos, es decir, >20 cigarrillos al día? *

¿Consumes o has consumido drogas? *

¿Eres adicto al alcohol? *

¿Ha encontrado alguna otra causa de inmunodeficiencias (por ejemplo...: virus del VIH, SIDA, tratamiento con medicamentos inmunosupresores, síndrome de pérdida de proteínas, cáncer)? *

¿Tiene o ha tenido fiebre recurrente no relacionada con la infección? *

d) ¿Hay algún otro síntoma durante la fiebre? *

¿Ha tenido episodios recurrentes de hinchazón? *

e) ¿Se ha encontrado la causa de la hinchazón? *

g) ¿Alguien en la familia tenía alguna hinchazón? *

w) ¿Qué fotos se parecen a tu hinchazón? *

¿Alguna vez has tenido un episodio inexplicable de hinchazón en la cabeza y el cuello? *

¿Ha tenido una pérdida prematura no traumática de dientes sanos? *

¿Se ha encontrado que tiene actividad sérica de fosfatasa alcalina (ALP) por debajo del límite inferior de lo normal para la edad y el género? *

¿Tiene alergias o enfermedades alérgicas (AZS, asma, alergias alimentarias)? *

¿Alguna vez ha tenido un bajo nivel de componente C4 del complemento (<50%)? *

¿Alguna vez ha tenido un nivel bajo de componente C4 de complemento (pero > 50%)? *

¿Le han diagnosticado enfermedades inflamatorias autoinmunes (especialmente lupus eritematoso sistémico o síndromes de aplicación de enfermedades autoinmunes)? *

¿Tiene diagnóstico de enfermedades autoinmunes (por ejemplo, tiroiditis, cirrosis primaria de los conductos biliares, S. Sjögren, etc.)? *

¿Hubo una deficiencia de inhibidor de C1? *

¿Se ha diagnosticado angioedema (HAE) en la familia? *

¿Hay ronquera persistente/engrosamiento progresivo de la voz? *

¿Ha tenido problemas en la laringe? *

a) ¿Qué problemas se observaron? *

¿Siente dificultad para respirar? *

¿Siente dolor en el pecho periódicamente? *

¿Se ha desmayado? *

¿Se ha sentido mareado? *

¿Ha experimentando algún otro síntoma? *

a) ¿Cuál de los siguientes síntomas ha experimentado? *

¿Se ha controlado el colesterol? *

¿Se ha hecho un análisis de hígado? *

¿Ha notado un color amarillo en la piel o en la esclerótica de los ojos? *

¿Presenta fatiga crónica? *

¿Le han diagnosticado trombosis venosa o arterial? *

f) ¿Cuál fue la causa de la trombosis? *

¿Tuvo dolor que requirió medicamentos opioides? *

¿Alguna vez ha tenido una convulsión? *

¿Ha observado cambios en los rasgos faciales? *

A) ¿Qué cambios se observaron? *

¿Le han diagnosticado baja estatura? *

¿Hay o ha habido hormigueo, ardor o dolor en los pies y/o manos? *

e) ¿Qué factores causantes de dolor se han identificado? *

g) ¿Qué alivia el dolor? *

¿Ha presentado dolores intesos en los huesos? *

b) ¿Dónde se localiza el dolor? *

g) ¿Qué factores que causan dolor se han identificado? *

I) ¿Qué alivia el dolor? *

¿Hay algún problema con el sistema esquelético o las articulaciones? *

a) ¿Cuáles son exactamente los problemas con el sistema esquelético? *

¿Presenta dificultad para la movilidad o caminar? *

¿Ha observado movilidad articular limitada? *

a) ¿Qué articulaciones tienen movilidad limitada? *

¿Ha observado una movilidad articular excesiva? *

a) ¿Qué articulaciones se ven afectadas por la movilidad excesiva? *

¿Le han diagnosticado una ruptura del tendón del bíceps? *

¿Le han diagnosticado un estrechamiento del canal lumbar? *